بیمه درمان تکمیلی چیست؟

این پوشش بیمه‌ای جهت جبران هزینه‌های درمان مازاد بر تعرفه‌های بیمه خدمات درمانی، تأمین اجتماعی و بیمه‌های مشابه ارائه می‌شود و نگرانی بیمه‌شدگان را از پرداخت هزینه‌های هنگفت درمان برطرف می‌‌کند.

پوشش‌های این نوع بیمه عبارتند از جبران هزینه‌های اعمال جراحی، بیمارستانی و بستری شدن در بیمارستان، زایمان طبیعی، سزارین و برخی از هزینه‌های پاراکلینیکی از قبیل سونوگرافی، ماموگرافی، رادیولوژی، انواع اسکن، اندوسکوپی، ام. آر.ای، اکوکاردیوگرافی، سنگ‌شکن کلیه و رفع عیوب انکساری چشم، لیزیک و لیزر درمانی.

بیمه‌گر اول و بیمه‌گر تکمیلی هر یک بخشی از هزینه‌های درمان را تحت پوشش قرار می‌دهند که گاهی نیز هم‌پوشانی دارد. مثلاً بخشی از هزینه‌های بستری را بیمه‌گر اول و بخشی نیز تا سقف تعهدات، توسط بیمه‌گر تکمیلی پرداخت می‌شود. بدیهی است که بخشی نیز ممکن است بصورت فرانشیز توسط بیمه‌شده پرداخت شود.

بیمه درمان تکمیلی یک نوع مازاد است که جنبه اختیاری دارد و معمولاً به صورت گروهی بوده و کارکنان یک مؤسسه را تحت پوشش قرار می‌دهد. حق‌بیمه آن توسط بیمه‌گذار و شرکت مورد نظر( با کسر از حقوق پرسنل) پرداخت می‌شود.

آیین‌نامه شماره 74 شورای عالی بیمه، در خصوص شرایط عمومی بیمه گروهی مازاد درمان مصوب 1391/05/24 است. بر اساس آیین‌نامه شماره 74 موضوع این بیمه‌نامه پرداخت بخشی از هزینه‌های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری، حادثه و نیز سایر هزینه‌های اضافی تحت پوشش است که توسط بیمه‌گر اول (مانند سازمان‌های بیمه خدمات درمانی و تأمین اجتماعی) جبران نمی‌شود.

هزینه‌های درمانی قابل پرداخت شامل هزینه‌های بیمارستانی، درمانی و جراحی هنگام دوره بستری در بیمارستان و مراکز جراحی محدود به همراه هزینه‌های مربوط به سایر پوشش‌های اضافی توافق‌شده در بیمه‌نامه، هزینه‌های آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی است.

گروه بیمه‌شدگان

-    الف) کارکنان رسمی، پیمانی یا قراردادی بیمه‌گذار و اعضای خانواده‌شان که بیمه‌گذار آن‌ها را به عنوان اعضای گروه معرفی کرده است و حداقل 50درصد آن‌ها باید همزمان تحت پوشش بیمه قرار گیرند.(تعداد نفرات باید حداقل 50 نفر باشد)

-    تبصره- بیمه‌گر می‌تواند کارکنان بازنشسته بیمه‌گذار را صرفاً در ابتدای قرارداد یا در زمان تمدید قرارداد به اتفاق کلیه اعضای خانواده تحت تکفل آنها بیمه کند.

-    ب) ارائه پوشش بیمه درمان به سایر گروه‌ها (از قبیل اصناف، اتحادیه‌ها و انجمن‌ها) ‌به این شرط مجاز است که با هدفی غیر از دریافت پوشش بیمه موضوع این بیمه‌نامه تشکیل شده، پرداخت حق‌بیمه سالانه توسط بیمه‌گذار تضمین شده باشد و بیش از ۵۰ درصد اعضای گروه به ‌طور هم‌زمان بیمه شوند.

-    اعضای خانواده: شامل همسر، فرزندان، پدر، مادر و افراد تحت تکفل بیمه‌شده اصلی است.

-    منظور از افراد تحت تکفل بیمه شده اصلی افرادی هستند که از طرف بیمه شده اصلی دارای بیمه گر اولیه (تأمین اجتماعی و خدمات درمانی و...) باشند.

-    حداکثر سن بیمه‌شده برای گروه‌های کمتر از ۱۰۰۰ نفر، ۶۰ سال است و برای سن بیش از ۶۰ سال، بیمه‌گر می‌تواند با دریافت حق‌بیمه اضافی، پوشش بیمه درمانی را ادامه دهد. مشمولان سازمان‌ها و صندوق‌های بازنشستگی تابع این حکم نبوده و پوشش درمان آنها با پرداخت حق‌بیمه اضافی امکان‌پذیر است.

هزینه‌های درمانی قابل پرداخت موضوع بیمه نامه عبارت است از:

الف) پوشش‌های اصلی (پایه) :

-    1. جبران هزینه‌های بستری‌، جراحی، شیمی درمانی‌، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ‌شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود وDay Care. تبصره- اعمال جراحی Day Care به جراحی‌هایی گفته می‌شود که مدت زمان مورد نیاز برای مراقبت‌های بعد از عمل در مراکز درمانی، کمتر از یک روز باشد.

-    2. هزینه همراه افراد زیر ۷ سال و بالاتر از ۷۰ سال (در بیمارستان‌ها)

-    3. هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی مشروط ‌به بستری‌شدن بیمه‌شده در مراکز درمانی یا نقل‌و‌انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی-درمانی طبق دستور پزشک درمان‌گر.

ب) پوشش‌های اضافی:

بیمه‌گر می‌تواند با دریافت حق‌بیمه اضافی موارد ذیل را حسب توافق با بیمه‌گذار تحت پوشش قرار دهد:

1. افزایش سقف تعهدات برای اعمال جراحی مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به‌استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان. • 2. هزینه‌های زایمان شامل طبیعی و سزارین، تا پنجاه درصد سقف تعهد سالانه مندرج در بند الف-۱ فوق. سقف تعهد بیمه‌گر در این پوشش نباید از بالاترین هزینه توافق‌شده با بیمارستان‌های طرف قرارداد بیمه‌گر تجاوز کند. o ۱ـ۲ـ در صورت دریافت پوشش زایمان، ارائه پوشش هزینه‌های مربوط به درمان نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط، IUI، ZIFT، GIFT، میکرواینجکشن وIVF حداکثر معادل سقف تعهد زایمان و به‌صورت یک پوشش مستقل از آن مجاز است. o ۲ـ۲ـ دوره انتظار استفاده از پوشش این بند، برای گروه‌های زیر ۲۵۰ نفر به مدت ۹ ماه، از۲۵۰ نفر الی ۱۰۰۰ نفر به مدت ۶ ماه و برای گروه‌های بالای ۱۰۰۰ نفر فاقد دوره انتظار است. • ۳. هزینه‌های پاراکلینیکی به‌ ‌ترتیب زیر قابل پوشش است: o 3ـ1ـ جبران هزینه‌های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع اندوسکوپی، ام آرآی‌، اکوکاردیوگرافی استرس اکو، دانسیتومتری تا حداکثر ۲۰ ‌درصد تعهد پایه سالانه برای هر بیمه‌شده. o 3ـ2ـ جبران هزینه‌های مربوط‌به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری– PFT)، نوار عضله (EMG)، نوارعصب (NCV)، نوارمغز (EEG)، نوارمثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی‌سنجی، بینایی‌سنجی، هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم (علاوه‌بر موارد فوق) با سقف تعهد ۱۰ درصد تعهد پایه سالانه برای هر بیمه‌شده. o ۳ـ۳ـ جبران هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب‌شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی با سقف تعهد۱۰‌ درصد تعهد پایه سالانه برای هر بیمه‌شده. o 3ـ4ـ جبران هزینه‌های ویزیت، دارو (براساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفاً مازاد بر سهم بیمه‌گر اول) و خدمات اورژانس در موارد غیربستری تا سقف ۵‌ درصد تعهد پایه سالانه. o 3ـ5ـ جبران هزینه‌های دندان‌پزشکی حداکثر تا میزان ۱۰ ‌درصد سقف تعهد پایه سالانه برای هر بیمه‌شده. تبصره- هزینه‌های دندان‌پزشکی براساس تعرفه‌ای محاسبه و پرداخت می‌شود که سالانه سندیکای بیمه‌گران ایران با هماهنگی شرکت‌های بیمه، تنظیم و به آنها ابلاغ می‌کند. o 3ـ6ـ جبران هزینه‌های مربوط به خرید عینک طبی و لنز تماس طبی تا سقف ۲ ‌درصد تعهد پایه سالانه برای هر بیمه‌شده o 3ـ7ـ جبران هزینه‌های مربوط به خرید سمعک تا سقف ۵ درصد تعهد پایه سالانه برای هر بیمه‌شده • ۴. جبران هزینه‌های جراحی مربوط ‌به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک مورد اعتماد بیمه‌گر درجه نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به‌علاوه نصف آستیگمات‌) ۳ دیوپتر یا بیشتر باشد، حداکثر تا ۱۰ در صد تعهد پایه سالانه برای هر چشم هر بیمه‌شده. • ۵. جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شکستگی و در‌رفتگی، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی تا سقف ۱۰ درصد تعهدات پایه سالانه برای هر بیمه‌شده. فهرست اعمال غیرمجاز سرپایی (در مطب) به شرح جدول پیوست ذکر می‌شود. • ۶. جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن (صرفاً برای گروه‌های بالای ۱۰۰۰ نفر) حداکثر به میزان تعهد پایه سالانه برای هر بیمه‌ • ۷. هزینه تهیه اوروتز که بلافاصله بعد از عمل جراحی به تشخیص پزشک درمان‌گر و تأیید پزشک مورد اعتماد بیمه‌گر مورد نیاز باشد حداکثر تا ۲ درصد سقف تعهد پایه سالانه. • ۸. هزینه تشخیص بیماری‌ها و ناهنجاری‌های جنین به شرط داشتن پوشش زایمان حداکثر تا ۵۰ درصد تعهد زایمان به‌عنوان پوشش مستقل.

مدت بیمه‌نامه درمان تکمیلی

مدت بیمه‌نامه بیمه درمان تکمیلی یک‌سال تمام شمسی است. تاریخ شروع و پایان آن با توافق طرفین در بیمه‌نامه درج می‌شود.

موارد استثنا

هزینه این موارد از شمول تعهدات بیمه‌گر خارج است:

۱. اعمال جراحی که به‌منظور زیبایی انجام می‌شود، مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد. • ۲. عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک مورد اعتماد بیمه‌گر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد. • ۳. سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک درمان‌گر • ۴. ترک اعتیاد • ۵. خودکشی و اعمال مجرمانه بیمه‌شده • ۶. حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان • ۷. جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تأیید مقامات دارای صلاحیت • ۸. فعل و انفعالات هسته‌ای • ۹. هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک درمان‌گر و تأیید پزشک مورد اعتماد بیمه‌گر • ۱۰. هزینه همراه بیماران بین ۷ سال تا ۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک مورد اعتماد بیمه‌گر • ۱۱. جنون • ۱۲. جراحی لثه • ۱۳. لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند. مگر به تشخیص پزشک مورد اعتماد بیمه‌گر • ۱۴. جراحی فک مگر آنکه به‌علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد. • ۱۵. هزینه‌های مربوط‌ به معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی • ۱۶. رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک مورد اعتماد بیمه‌گر درجه نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک‌بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) کمتر از ۳ دیوپتر باشد. • ۱۷. کلیه هزینه‌های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن ازسوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نشده است.

-    تعهدات متناسب با درخواست بیمه‌گذار

-    پوشش‌های متنوع

-    اعمال حداکثر تخفیفات

شرایط بیمه‌نامه

-    ساختمان‌ها با سازه خشتی و گلی از تعهدات این بیمه‌نامه خارج است.

-    عدم پوشش بیمه‌ای برای منازل فاقد پروانه ساخت

-    داشتن کد پستی

-    تکمیل فرم پیشنهاد درمان تکمیلی

-    بررسی توسط بیمه‌گر و ارائه نرخ کارشناسی

-    موافقت بیمه‌گذار با مبلغ حق بیمه

-    صدور بیمه‌نامه درمان گروهی و شروع خدمات

نحوه دریافت خدمات بیمارستانی

الف) در صورتی که محل بستری یکی از بیمارستان‌های طرف قرارداد شرکت بیمه تجارت‌نو باشد: بیمه‌شده می‌تواند با معرفی‌نامه بیمه تجارت‌نو به بیمارستان مراجعه نماید. • ب) در صورتی که محل بستری در سایر بیمارستان‌ها (غیر طرف قرارداد با شرکت بیمه تجارت‌نو) باشد: پس از ترخیص و تسویه حساب، همه مدارک بیمارستانی دارای مهر بیمارستان و گواهی پزشک را برای شرکت بیمه تجارت‌نو ارسال کنید. هزینه‌ها برابر با مفاد قرارداد بیمه و تعرفه بستری و درمان در بیمارستان‌های طرف قرارداد هم درجه و فرانشیز مربوطه محاسبه و پرداخت می‌شود. در صورت نوشته نشدن حق‌الزحمه پزشکان در صورتحساب، این مبلغ بر اساس مفاد قرارداد با آن مراکز یا مراکز هم‌درجه تأمین می‌‌شود. در صورت قرارداد نداشتن بیمارستان با بیمه‌گر پایه، بیمه‌شده ابتدا باید با اصل پرونده به بیمه‌گر پایه خود مراجعه و پس از دریافت سهم آن، کپی برابر اصل مدارک همراه با گواهی مبلغ پرداختی تحویل شرکت بیمه تجارت‌نو شود. مدارک مورد نیاز برای پرداخت هزینه‌های بیمارستانی • 1. اصل صورتحساب بیمارستان دارای مهر بیمارستان با ذکر تاریخ ورود و خروج، نام و نام خانوادگی و مشخصات بیمار • 2. گواهی پزشک معالج مبنی برنوع بیماری و علت بستری • 3. دستور پزشک، نتیجه گزارش کلیه خدمات سرپایی • 4. گزارش شرح عمل یا بیماری به همراه نظریه پزشک یا پزشکان درمان‌گر در خصوص علت بیماری و شرح درمان‌های انجام‌شده • 5. گواهی پزشک بیهوشی (گزارش بیهوشی) همراه با مهر دکتر بیهوشی در صورت عمل جراحی • 6. گواهی پزشکان مشاوره • 7. اصل صورتحساب ریز آزمایشات، دارو، لوازم مصرفی، رادیولوژی و مواردی دیگر دارای مهر بیمارستان • 8. دستور پزشک، نتیجه گزارش کلیه خدمات سرپایی • 9. خلاصه پرونده • 10. در صورت استفاده از پروتز ویا هر گونه جسم خارجی در حین عمل باید فاکتور ارائه‌شده دارای مهر شرکت تجهیزات پزشکی خریداری‌شده، پزشک معالج و پزشک جراح به همراه تأییدیه اتاق عمل باشد و نام وسیله در شرح عمل نیز نام‌برده شده و گرافی قبل و بعد از عمل نیز ارائه شود. • 11. اصل قبوض پرداختی • 12. سایر مدارک ارائه‌شده توسط بیمارستان • 13. سایر مدارک به تشخیص پزشک مورد اعتماد بیمه‌گر توجه • 1.اعمال جراحی که نیاز به تایید پزشک مورد اعتماد، قبل از عمل جراحی دارند: جهت انجام اعمال جراحی که در زیر آمده است، قبل از انجام عمل جراحی به منظور دریافت تأیید از پزشک مورد اعتماد بیمه‌گر، ضمن در دست داشتن مدارک مورد نیاز با مسئولان شرکت بیمه تجارت‌نو هماهنگی لازم را انجام دهید: o جراحی‌های بینی: گواهی پزشک درمان‌گر مبنی بر نوع و علت بیماری + کلیشه و گزارش سی‌تی‌اسکن یا رادیوگرافی (جراحی زیبایی رینوپلاستی در تعهد نیست) o رفع عیوب انکساری چشم (لیزیک): گواهی پزشک درمان‌گر مبنی بر نوع و علت بیماری + برگه اپتومتری با ذکر نمره چشم کامپیوتری o جراحی چشم شامل افتادگی پلک، استرابیسم (انحراف چشم): گواهی پزشک درمان‌گر مبنی بر نوع و علت بیماری + معاینه توسط پزشک مورد اعتماد بیمه‌گر + گزارش پریمتری o هرنی شکمی: گواهی پزشک درمان‌گر مبنی بر نوع و علت بیماری + معاینه توسط پزشک مورد اعتماد بیمه‌گر + سونوگرافی o کلیه جراحی‌های پلاستیک: گواهی پزشک درمان‌گر مبنی بر نوع و علت بیماری + معاینه توسط پزشک مورد اعتماد بیمه‌گر o جراحی‌های چاقی مفرط: معاینه بالینی توسط پزشک مورد اعتماد o بیماری‌های اعصاب و روان: گواهی پزشک درمان‌گر مبنی بر نوع و علت بیماری (با مهر پزشک مربوطه) • 2. نحوه دریافت خدمات پاراکلینیکی: o الف) در صورتی که محل مراجعه یکی مراکز طرف قرارداد شرکت بیمه تجارت‌نو باشد: بیمه‌شده می‌تواند با معرفی‌نامه بیمه تجارت‌نو به بیمارستان مراجعه کند. o ب) در صورتی که محل مراجعه سایر مراکز درمانی طرف قرارداد باشرکت بیمه تجارت‌نو نباشد: جهت دریافت هزینه‌های پاراکلینیکی ارائه مدارک زیر الزامی است: o 1. دستور پزشک درمان‌گر مبنی بر انجام هزینه سرپایی و تشخیصی دارای مهر پزشک o 2. اصل قبض رسید صندوق و یا فاکتور هزینه دارای مهر مرکز درمانی o 3. تصویر نتیجه یا جواب هزینه سرپایی و تشخیصی